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　　1.以上內(nèi)容由受檢者如實填寫。

　　2.填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。

　　3.過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復(fù)印件。

　　查體部分：

　　一、內(nèi)科

　　血壓：mmHg 心率： 次/分

　　營養(yǎng)狀況：

　　心臟及血管：

　　呼吸系統(tǒng)：

　　腹部器官：

　　神經(jīng)及精神：

　　其它：　

　　二、外科

　　身高：Cm 體重： Kg

　　淺表淋巴：

　　脊柱：

　　四肢：

　　關(guān)節(jié)：

　　平趾足：

　　皮膚：

　　頸部：

　　外生殖器：

　　其他：

　　醫(yī)師簽名：

　　三、五官科：

　　1、眼

　　裸眼視力：右 左

　　矯正視力：右矯正度數(shù) 左矯正度數(shù)

　　色覺檢查：彩色圖案及編碼 單顏色識別：紅、綠、紫、藍、黃

　　2、耳

　　聽力：右米 左米

　　耳疾：

　　3、鼻

　　嗅覺：

　　鼻及鼻竇疾病：

　　4、其他

　　外貌異常： 口吃：

　　醫(yī)師簽名：

　　四、化驗檢查

　　血常規(guī)小便常規(guī)：

　　血糖： 總膽紅素：

　　肝功：ALT AST

　　總蛋白： 白蛋白：

　　腎功： 尿素氮肌肝：

　　1、心電圖

　　醫(yī)師簽名：

　　2、B超

　　醫(yī)師簽名：

　　3、胸部X光片

　　醫(yī)師簽名：

　　4、其他

　　醫(yī)師簽名：

　　體檢結(jié)論：

　　負責(zé)醫(yī)師簽名：

　　體檢醫(yī)院意見：

　　體檢醫(yī)院蓋章

　　年 月 日

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