四川省教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表
- 時(shí)間：
- 2021-09-13 15:24:26
- 作者：
- 談老師
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四川省教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表
1.以上內(nèi)容由受檢者如實(shí)填寫。
2.填表請(qǐng)用藍(lán)或黑色鋼筆，字跡清楚。
3.過(guò)去病史請(qǐng)寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復(fù)印件。
查體部分：
一、內(nèi)科
血壓：mmHg 心率：
次/分
營(yíng)養(yǎng)狀況
心臟及血管
呼吸系統(tǒng)
腹部器官
神經(jīng)及精神
其它
醫(yī)師簽名：
二、外科
身高：Cm 體重：Kg
淺表淋巴
脊柱
四肢
關(guān)節(jié)
平趾足
皮膚
頸部
外生殖器
其他
醫(yī)師簽名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼視力：右 左
矯正視力：右矯正度數(shù) 左矯正度數(shù)
色覺檢查：彩色圖案及編碼
單顏色識(shí)別：紅、綠、紫、藍(lán)、黃
2、耳：
聽力：右米 左米
耳疾
3、鼻：
嗅覺：
鼻及鼻竇疾病
4、其他
外貌異常：
口吃：
醫(yī)師簽名：
化驗(yàn)檢查
血常規(guī)小便常規(guī)
血糖：
總膽紅素：
肝功：ALT
AST
總蛋白： 白蛋白：
腎功： 尿素氮肌肝：
1、心電圖
醫(yī)師簽名：
2、B 超
醫(yī)師簽名：
3、胸部 X 光片
醫(yī)師簽名：
4、其他
醫(yī)師簽名：
體檢結(jié)論：
負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：
體檢醫(yī)院意見：
體檢醫(yī)院蓋章
年 月 日
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